Factores causantes de la encopresis

La intervención de diferentes factores conlleva a una explicación multicausal sobre su origen y mantenimiento. Entres éstos, se han considerado los factores fisiológicos asociados al ciclo de estreñimiento-ensuciamiento; anomalías dietéticas; problemas de desarrollo; factores de predisposición; factores de aprendizaje relacionados con la inadecuación del entrenamiento intestinal, con hábitos defecatorios inapropiados o con el temor a defecar; experiencias o sucesos estresantes; etc. Este aspecto conlleva la necesidad de un estudio individualizado para cada niño sin consideraciones causales predeterminadas, así como realizar un análisis funcional, ya que los factores que están manteniendo el problema pueden ser diferentes de las circunstancias que lo están provocando.

Las conductas requisito para una buena respuesta intestinal serían: discriminar las señales corporales que conducen a la defecación, retener las heces y encontrar el lugar adecuado para defecar, saber desvestirse para evacuar, sentarse en el orinal o retrete y adoptar las postura más apropiada, contraer los músculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsión de

las heces y conductas de higiene. Se supone que la Encopresis se produce cuando ésta cadena se interrumpe en algún eslabón. En este sentido, se sugiere que la Encopresis funcional primaria no retentiva se debe a que el niño no ha adquirido todas las habilidades requisito que facilitan la  integración de los reflejos defecatorios o a que los hábitos de higiene no han sido correctamente reforzados.

En contraposición, la Encopresis funcional primaria retentiva se suele explicar basándose en los principios del aprendizaje de evitación. El niño aprende a retener las heces por reforzamiento negativo, para eludir la ocurrencia de ciertos eventos aversivos relacionados con el dolor, el miedo o la ansiedad. Una vez aprendida esta pauta de respuesta, puede convertirse en habitual; ante la necesidad de defecar, el niño contrae automáticamente los músculos del suelo pélvico sin ser realmente consciente de que lo hace. Se supone que ésta y otros factores, como la presencia de acontecimientos estresantes, contribuyen al desarrollo de la Encopresis secundaria. Se ha sugerido también que la conducta de ensuciarse puede estar mantenida por un proceso de reforzamiento positivo que opera a través de la atención paterna.

El ciclo estreñimiento-ensuciamiento:

La presencia de estreñimiento contribuye de modo importante a la Encopresis, por lo que un estreñimiento prolongado en el tiempo incrementa significativamente el riesgo de Encopresis.

El estreñimiento sería la dificultad o la demora en el tránsito de las heces en algún tramo de su recorrido (Clayden y Agnarsson, 1991) y sigue los siguientes criterios: menos de tres deposiciones por semana; defecaciones dolorosas; presencia de heces duras, expulsión periódica de gran cantidad de heces (una vez cada 7-30 días); masa fecal palpable en recto o abdomen y cualquier otro indicio que revele retención intestinal. Según señala Wald (1989) en la mayoría de los pacientes con estreñimiento funcional se observa: una alteración subyacente de la motilidad o de la absorción intestinal en el colon; anomalías en el funcionamiento del anorecto o del proceso defecatorio; una percepción distorsionada de los hábitos intestinales o un problema de comportamiento subyacente.

Se describen tres formas de estreñimiento funcional:

Estreñimiento rectal: cuando el niño no obedece al deseo de defecar e inhibe/evita voluntariamente la defecación, o bien porque está inmerso en otras actividades más atractivas, como el juego, o también porque trata de evitar la presencia de ciertos sucesos aversivos asociados con el acto de defecar. Con la resistencia a la evacuación el recto se acomoda a la presión existente y el deseo de defecar disminuye, progresivamente se acostumbra a tolerar una presión elevada de materias fecales y las heces se vuelven duras, secas y difíciles de pasar.

Estreñimiento atónico: ocurre a consecuencia de que la musculatura del colon ha perdido parte de su capacidad para mover las heces hacia el recto. Esto parece ocasionado por abusar de laxantes y enemas que, paradójicamente, pueden generar estreñimiento, ya que la motilidad intestinal se suscita durante demasiado tiempo por estímulos artificiales.

Estreñimiento espástico: suele estar provocado por factores emocionales, como el estrés prolongado. Se acompaña de dolor abdominal, ocasionado por espasmos musculares del colon.

Los trastornos funcionales del anorecto consisten principalmente en una disfunción de los músculos estriados del suelo pélvico. La debilidad de estos músculos o un tono contráctil disminuido contribuye a la incontinencia, mientras que un tono excesivo o la dificultad para relajarlos voluntariamente contribuye al estreñimiento (contracción paradójica) y secundariamente a la incontinencia.

Como resultado de la retención crónica el recto se dilata y la información sensorial se deteriora. El niño no es capaz de percibir la llegada de nuevas heces al recto y el deseo de defecar disminuye al igual que la sensibilidad discriminativa también.

Se ha puesto mucho énfasis en el papel que juega el dolor en la adquisición de la respuesta de escape-evitación a la hora de defecar. Se supone que el niño ha aprendido a contraer su esfínter para impedir (evitación) o poner fin (escape) al dolor experimentado.

Los factores más comunes que guardan una relación causal con el estreñimiento son: una dieta pobre en fibra; abuso de dieta blanda, centrada en productos lácteos y quesos que reducen la motilidad del colon; insuficiente ingestión de líquidos; realizar ciertos ejercicios físicos aumenta la pérdida de líquido a través de la sudoración; pautas retentivas, provocadas por diversas situaciones estimulares (juego, baños de la escuela, vergüenza, dolor, etc); retención secundaria a la ingestión de ciertos fármacos (analgésicos o antipiréticos) y el estado emocional del niño. La causa más frecuente de estreñimiento en los bebés está relacionada con la dieta. Otros problemas en bebés son la irritación de la piel perianal o la presencia de fisuras superficiales que suelen dar lugar a deposiciones dolorosa.

Entrenamiento defectuoso y encopresis:

Algunas prácticas parentales utilizadas en el proceso de entrenamiento pueden repercutir en el aprendizaje del control intestinal. Una enseñanza excesivamente rígida, coercitiva o iniciada a una edad inapropiada puede ocasionar experiencias desagradables que el niño puede tratar de evitar, oponiéndose al entrenamiento y aprendiendo pautas retentivas inadecuadas que pueden ocasionar estreñimiento. Por el contrario, un entrenamiento demasiado permisivo o inconsistente impide la discriminación y la integración de los reflejos fisiológicos, retrasando el aprendizaje. La ausencia de una rutina cotidiana para defecar tiene mucho que ver con los problemas retentivos y la Encopresis.

Los padres tienden a levantar a sus hijos con el tiempo justo para arreglarse y salir de casa o presionan al niño para que se vista y desayune rápidamente. Estas circunstancia no son las más apropiadas para establecer una pauta regular de defecación, ya que el momento idóneo para entrenar el intestino es precisamente después de desayunar que es cuando el reflejo gastrocólico es más intenso.

Sucesos estresantes:

Existe relación entre ciertos estados emocionales y las funciones de eliminación. Los estados de ansiedad, el estrés situacional o la presencia de depresión, por ejemplo, provocan alteraciones en el funcionamiento intestinal y vesical. El intestino grueso es uno de los órganos del cuerpo más sensibles a la tensión nerviosa. Un estado de tensión prolongada puede dar lugar a un colon espástico (contracción constante de la musculatura del colon  espasmos-), generando estreñimiento y posteriores episodios de diarrea.

Acontecimientos como la escolarización, el nacimiento de un hermano y el divorcio o la separación de los padres parecen precipitar el inicio de la Encopresis en cerca de del 70% de los casos (Bellman, 1966). De todos modos, esta asociación no debería interpretarse una relación de causalidad entre ambos hechos.

Factores de riesgo y etapas evolutivas (Levine):

Levine (1982) analiza tres períodos evolutivos que considera críticos en

la génesis de la Encopresis:

-.Primer estadio, experiencia temprana y predisposición (0-2 años): estreñimiento simple, inercia cólica, problemas congénitos anorrectales, reacción excesiva de los padres (enemas, supositorios, etc.), intervenciones médicas coercitiva o invasivas.

-.Segundo estadio, entrenamiento y autonomía (2-5 años): estrés psicosocial durante el entrenamiento, entrenamiento excesivamente  indulgente o coercitivo, miedos idiosincrásicos relativos al inodoro, defecaciones difíciles o dolorosas.

-.Tercer estadio, funcionamiento extramural (escolarización): evitación de los baños escolares, gastroenteritis aguda o duradera, déficit de atención con inconsistencia en las tareas, intolerancia alimenticia, estilo de vida agitado y estrés psicosocial.

Proceso de evaluación:

-. Evaluación médica: Descartar la existencia de cuadros orgánicos que puedan ser responsables del problema.

-.Evaluación conductual: Centra su atención en averiguar si se han aprendido buenos hábitos de defecación e higiene y en determinar las condiciones sociales, ambientales y personales que pueden estar interfiriendo con el aprendizaje.

El objetivo de la evaluación conductual reside en averiguar si se han adquirido buenos hábitos de higiene y defecación y en determinar los factores ambientales, sociales y personales que puedan estar repercutiendo con la génesis y el mantenimiento del problema a fin de establecer relaciones funcionales entre éstos.

Hay que tener en cuenta cómo se comportan los padres ante el problema, el grado de acuerdo entre ambos, la repercusión que el problema tiene en el ambiente habitual del niño (colegio, amigos,…),….